專家表示，在有經(jīng)明確證明的治療手段的情況下，非必要應(yīng)盡量避免使用中藥注射劑。
撰文 | 凌駿、燕小六
責(zé)編丨汪 航
從開始輸液到搶救無效死亡僅約2小時(shí)，近日，一起醫(yī)療悲劇再度引發(fā)公眾對(duì)中藥注射劑的關(guān)注。
據(jù)《新京報(bào)》5月6日?qǐng)?bào)道，安徽阜陽(yáng)的李先生反映，其父親因頭暈前往阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院就診，在接受刺五加注射液治療后不久，出現(xiàn)意識(shí)模糊等癥狀，最后經(jīng)搶救無效死亡。
結(jié)合病歷搶救記錄，上海市東方醫(yī)院藥劑科主任藥師翟曉波對(duì)“醫(yī)學(xué)界”分析，“患者大概率是發(fā)生了由中藥注射劑引起的過敏性休克?！?/p>
據(jù)了解，目前患者家屬已要求封存病歷，進(jìn)行尸檢。阜陽(yáng)市衛(wèi)健委、阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院同步啟動(dòng)事件調(diào)查，正在開展尸檢，具體死亡原因等待調(diào)查。
輸液后2小時(shí)死亡
據(jù)《新京報(bào)》報(bào)道，李先生的父親今年54歲，入院前一周不到曾被診斷為高血壓，5月4日因頭暈入院時(shí)，門診初步診斷為短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病、黑矇待查。
5月4日17時(shí)58分，在醫(yī)生使用了刺五加注射液后，患者隨即出現(xiàn)穿刺處疼痛，2分鐘后因口周麻木，值班醫(yī)生停止使用刺五加注射液，并于18點(diǎn)02分啟動(dòng)地塞米松靜推、腎上腺素肌注、多巴胺注射液等急救措施，但患者血壓仍持續(xù)下降。
文獻(xiàn)顯示，刺五加注射液是一款中藥注射劑，主要成分是由植物刺五加干燥根莖，提取有效成分的滅菌水溶液，因被認(rèn)為具有擴(kuò)張血管、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善血液循環(huán)等功能，適應(yīng)證為短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、冠心病、心絞痛合并神經(jīng)衰弱等。
“醫(yī)學(xué)界”查閱發(fā)現(xiàn)，2018年國(guó)家藥監(jiān)局曾發(fā)布“關(guān)于修訂刺五加注射液說明書的公告”，指出其不良反應(yīng)包括過敏性休克，并提醒應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)須立即停藥并及時(shí)救治。
搶救記錄單顯示，18點(diǎn)12分至18點(diǎn)21分，醫(yī)生持續(xù)進(jìn)行搶救措施，但患者仍出現(xiàn)意識(shí)模糊，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)。
隨后，醫(yī)生立即予以電除顫、心肺復(fù)蘇、氣管插管、抗過敏、阿托品急救等一系列搶救措施，患者仍無自主心率。
19時(shí)39分，患者轉(zhuǎn)診至阜陽(yáng)市人民醫(yī)院，雙側(cè)瞳孔散大固定、光反射消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)及心電圖呈直線，20時(shí)02分因呼吸心跳驟停死亡。
搶救記錄，圖源：新京報(bào)
上海冬雷腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主診專家薛戰(zhàn)尤告訴“醫(yī)學(xué)界”，從家屬提供的相關(guān)病程記錄看，患者靜脈輸注刺五加注射液后不久，出現(xiàn)口周麻木等不適，醫(yī)生停止輸注后使用地塞米松、腎上腺素、多巴胺等進(jìn)行搶救。
“結(jié)合這些細(xì)節(jié)，基本可以推斷患者輸注后發(fā)生了過敏性休克?！毖?zhàn)尤表示。
翟曉波同樣告訴“醫(yī)學(xué)界”，“就目前的信息而言，患者基本是發(fā)生了過敏性休克，醫(yī)院的搶救流程也基本符合規(guī)范?！?/p>
“但刺五加注射液滴注時(shí)應(yīng)采取‘先慢后快’原則，患者的疾病雖然符合用藥適應(yīng)證，但實(shí)際用藥方式、用藥必要性，以及過敏是否是導(dǎo)致死亡的主要原因、是否存在其他因素等，仍需等待進(jìn)一步的尸檢結(jié)果?！钡詴圆ㄕf。
不良事件曾多次發(fā)生
薛戰(zhàn)尤告訴“醫(yī)學(xué)界”，此次診療中出現(xiàn)的不良事件曾在臨床中多次發(fā)生。
2020年，《中國(guó)藥物警戒》雜志發(fā)表了四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心等單位的論文，對(duì)四川省2014年1月1日至2019年8月31日收到的1270例刺五加注射液不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
結(jié)果顯示，刺五加注射液不良反應(yīng)發(fā)生人群以45歲以上的中老年患者為主，發(fā)生時(shí)間多集中在用藥后前30min，不良反應(yīng)表現(xiàn)以過敏反應(yīng)為主，其不良反應(yīng)主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)、血管和凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等。
2023年2月發(fā)布于《臨床合理用藥》的一篇論文指出，刺五加注射液在臨床中出現(xiàn)過多種不良反應(yīng)，其中90%為過敏性休克，還有血壓升高、喉頭水腫、心慌胸悶等。
該文分析了截至2021年6月的58篇文獻(xiàn)，共71例不良事件，其中有4例是過敏性休克導(dǎo)致死亡。
較多的不良事件發(fā)生，或源于刺五加注射液曾在臨床廣泛使用。薛戰(zhàn)尤還曾聽說過，一些科室會(huì)給焦慮患者使用該注射液，以達(dá)到“鎮(zhèn)靜安神”的作用，“這個(gè)藥有點(diǎn)像萬金油?！?/p>
但近年來，薛戰(zhàn)尤明顯感覺，刺五加注射液在臨床用得少了。
2018年，由于不良事件報(bào)告增多，除了過敏性休克，國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)刺五加注射液的說明書修訂，還新增了包括全身性反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)孕婦、兒童禁用。
與頻發(fā)不良事件相對(duì)應(yīng)的是，包括刺五加注射液在內(nèi)，多數(shù)中藥注射劑的治療獲益仍不明確。
“醫(yī)學(xué)界”查閱發(fā)現(xiàn)，今年2月《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》刊登的《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南（2023版）》，對(duì)18種臨床情況下卒中患者的中醫(yī)治療給出了推薦意見，其中17條推薦意見的證據(jù)等級(jí)為“低”，1條為“無證據(jù)”。
針對(duì)此次病例中的短暫性腦缺血發(fā)作，“指南”指出中藥聯(lián)合常規(guī)治療，有研究顯示能降低復(fù)發(fā)或新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)等級(jí)“低”，推薦強(qiáng)度“弱”。刺五加注射液說明書則顯示，本品嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。
而對(duì)于中藥單獨(dú)治療，由于療效缺乏明確的證據(jù)，“指南”并不做推薦。
圖源：《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南（2023版）》
薛戰(zhàn)尤認(rèn)為，在卒中的二級(jí)預(yù)防中，目前臨床上已有不少療效明確、有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物。比如，針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者，醫(yī)生可以根據(jù)情況，聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷等。
“我們要參考高級(jí)別指南、證據(jù)，找準(zhǔn)原因給藥，而不是單純地使用所謂的‘活血藥物’?！毖?zhàn)尤對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示。
翟曉波同樣認(rèn)為，針對(duì)卒中治療，盡管目前刺五加注射液符合用藥適應(yīng)證，但由于中藥注射劑長(zhǎng)期存在的諸多問題，“在有經(jīng)明確證明的治療手段的情況下，非必要應(yīng)盡量避免使用中藥注射劑?！?/p>
前述《臨床合理用藥》文章指出，隨著對(duì)中藥注射劑安全性的關(guān)注不斷增加，臨床使用更加謹(jǐn)慎，目前刺五加注射液不良反應(yīng)的報(bào)道數(shù)量較2010年以前有所減少，但仍不可避免。
中藥注射劑再評(píng)價(jià)勢(shì)在必行
這已經(jīng)不是中藥注射劑第一次引起爭(zhēng)議。
生脈注射液、雙黃連注射劑、炎琥寧注射液、刺五加注射液、板藍(lán)根注射液......近年來，國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)次修訂了多款中藥注射劑的藥品說明書，增加了過敏性休克風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)使用后的監(jiān)護(hù)和搶救提出要求。
按照相關(guān)要求，這些中藥注射劑應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，其中一些還要求使用者應(yīng)接受過過敏性休克的搶救培訓(xùn)。
“多年前，我有時(shí)也會(huì)給患者開中藥注射劑。當(dāng)時(shí)恨不得把搶救車放在病人旁邊，就怕過敏、出現(xiàn)休克?！毖?zhàn)尤對(duì)“醫(yī)學(xué)界”回憶。
事實(shí)上，中藥注射劑屬于“歷史遺留問題”，由于在有效性、安全性方面長(zhǎng)期缺乏客觀證據(jù)支撐，早在2009年，我國(guó)就啟動(dòng)了中藥注射劑的再評(píng)價(jià)工作，但藥品上市后再評(píng)價(jià)工作此前在我國(guó)無經(jīng)驗(yàn)可循，尤其還涉及中藥注射劑這一獨(dú)特的存在，評(píng)價(jià)過程幾經(jīng)中斷、重啟。
“中藥注射劑是我國(guó)特有產(chǎn)品，由于特定的年代原因和組成等原因，臨床有效性數(shù)據(jù)、安全性數(shù)據(jù)缺乏，化學(xué)成分復(fù)雜，藥效物質(zhì)不清楚，因此中藥注射劑的再評(píng)價(jià)難度雖大，卻勢(shì)在必行?！?017年，南京江寧區(qū)政協(xié)委員、中國(guó)藥科大學(xué)中藥學(xué)院副院長(zhǎng)寇俊萍曾指出。
此后，《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》也開始對(duì)中藥注射劑嚴(yán)格限制使用規(guī)范。
2022年1月11日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布公告，注銷蓮必治注射液藥品注冊(cè)證書，該中藥注射劑也成為首個(gè)被國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)文停止產(chǎn)銷的中藥注射劑。根據(jù)公告，國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)蓮必治注射液開展了上市后評(píng)價(jià)，該決定是經(jīng)評(píng)價(jià)后的結(jié)果。
直到2023年12月，國(guó)家藥監(jiān)局再次召開會(huì)議，宣布組建已上市中藥注射劑上市后研究和評(píng)價(jià)專家工作組，強(qiáng)調(diào)加快開展中藥注射劑上市后研究和評(píng)價(jià)工作，完善安全性有效性證據(jù)等。
根據(jù)《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南（2023版）》，基于中西醫(yī)結(jié)合腦卒中的研究現(xiàn)狀，大多中藥用于腦卒中相關(guān)治療，要么缺乏相關(guān)循證證據(jù)支持，要么證據(jù)不充分，未來應(yīng)針對(duì)該臨床問題開展相關(guān)研究。
但“指南”同樣表示，“近兩年腦卒中高質(zhì)量臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，例如血塞通軟膠囊、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、通心絡(luò)膠囊治療缺血性腦卒中的大型臨床試驗(yàn)已公開發(fā)表，未來指南更新應(yīng)注意納入這部分高質(zhì)量證據(jù)?！?/p>
參考文獻(xiàn)：
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2.倪小佳,林浩,羅旭飛,等.腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南(2023版)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2025,28(05):521-533.
3.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于修訂刺五加注射液說明書的公告（2018年第62號(hào)）. 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局
4.中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)聚焦適應(yīng)證和不良反應(yīng)等，https://m.baidu.com/bh/m/detail/ar_11074406021475944980
5.男子稱父親在醫(yī)院輸液后搶救無效死亡，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委已介入調(diào)查，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1831377269598932114&wfr=spider&for=pc
6.文曉玲,張燕,蘭姍. 1270例刺五加注射液不良反應(yīng)報(bào)告分析 [J]. 中國(guó)藥物警戒, 2020, 17 (07): 425-430. DOI:10.19803/j.1672-8629.2020.07.09.