近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院竟然為女性患者做“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)”等男科類診療項(xiàng)目；另一些醫(yī)院，則為男性患者開(kāi)展“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”等婦科類診療項(xiàng)目。這是怎么回事？
為啥會(huì)給女性做男科類診療？
近期，國(guó)家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，一些女性患者產(chǎn)生了如“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)”等男科類診療項(xiàng)目的醫(yī)保費(fèi)用，甚至某些醫(yī)院一年開(kāi)展了1263次此類‘奇葩’檢查。
各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的數(shù)據(jù)線索進(jìn)行逐條核查，發(fā)現(xiàn)↓↓
有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為收費(fèi)而亂開(kāi)檢查，例如：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在開(kāi)展腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，存在向女性患者額外開(kāi)具總前列腺特異性抗原測(cè)定(TPSA)、游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)兩項(xiàng)男科檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)象，兩家醫(yī)院分別涉及違規(guī)收費(fèi)1263人次和996人次。
有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)，例如：吉林省人民醫(yī)院將游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)、總前列腺特異性抗原測(cè)定(TPSA)與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經(jīng)源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長(zhǎng)激素、癌抗原15-3測(cè)定等11個(gè)項(xiàng)目作為一個(gè)腫瘤標(biāo)志物組套，進(jìn)行套餐式收費(fèi)，導(dǎo)致部分女性患者?進(jìn)行?腫瘤篩查時(shí)產(chǎn)生了男科檢驗(yàn)費(fèi)用，涉及違規(guī)收費(fèi)258人次。
有的醫(yī)務(wù)人員下醫(yī)囑?采用模板化方式套取醫(yī)保資金。
例如：江蘇省宿遷市泗陽(yáng)八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑?采用模板化方式?為女性患者開(kāi)具總前列腺特異抗原測(cè)定82人次。
有的屬于參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)。
例如：山東省濱州利世骨傷醫(yī)院女醫(yī)生楊某使用本人醫(yī)?？槠涓赣H開(kāi)展門診檢查。黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院婦科女醫(yī)生陳某梅，使用本人醫(yī)?？樗碎_(kāi)具總前列腺特異性抗原測(cè)定(TPSA)金標(biāo)法檢驗(yàn)項(xiàng)目。
都是誰(shuí)在給女患者檢查前列腺？前面，我們從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人3個(gè)方面分析了產(chǎn)生此類違法違規(guī)行為的部分原因。那此類問(wèn)題，有哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室醫(yī)生違規(guī)次數(shù)最多呢？以下是國(guó)家醫(yī)保局曝光的，為女性做男科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室醫(yī)生↓↓
為女性做男科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)/圖源：國(guó)家醫(yī)保局
為女性開(kāi)具男科類診療排名靠前的科室醫(yī)生/圖源：國(guó)家醫(yī)保局
多地醫(yī)院給男性檢查“宮頸”
2024年，國(guó)家醫(yī)保局曝光了一批給男性患者做婦科類診療項(xiàng)目的醫(yī)院。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局核查發(fā)現(xiàn)，一些男性患者產(chǎn)生了如“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”等婦科類診療項(xiàng)目的醫(yī)保費(fèi)用，某些醫(yī)院甚至一年開(kāi)展了1674次此類“奇葩”檢查。其原因和上述“給女性檢查前列腺”類似：
有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙醫(yī)保。
比如，湖南省株洲市三三一醫(yī)院將自費(fèi)項(xiàng)目“無(wú)痛胃鏡麻醉”（74元/次），串換為乙類項(xiàng)目“宮腔鏡麻醉”（450元/次）進(jìn)行報(bào)銷。這些行為導(dǎo)致大量男性患者發(fā)生婦科診療費(fèi)用。
有的屬于女性用男性的醫(yī)保卡冒名就醫(yī)。
比如湖南某畜禽有限公司星沙分公司男職工李某，其女性家屬2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳陽(yáng)市中心醫(yī)院接受婦科類診療，相關(guān)費(fèi)用均使用李某的醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算。
△為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)/圖源：人民日?qǐng)?bào)社
地方醫(yī)保部門也曾多次曝光這類騙保行為。
比如江西省醫(yī)保局曾對(duì)外公布多起診斷、診療項(xiàng)目與性別不符類違規(guī)案例。2024年5月，內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)保部門通報(bào)，男性參保人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷出現(xiàn)“婦科千金片”“婦炎康軟膠囊”等婦科用藥。
讓“男女不分”的奇葩檢查無(wú)所遁形
從國(guó)家醫(yī)保局公布的情況來(lái)看，各種奇葩檢查和診療以及五花八門的“造假”手法泛濫的原因，歸根到底是個(gè)別醫(yī)院和醫(yī)生把醫(yī)?；甬?dāng)作了“唐僧肉”，想方設(shè)法從中敲骨吸髓。
值得注意的是，在被通報(bào)的醫(yī)院中，位列問(wèn)題榜首者一年內(nèi)竟開(kāi)展上千次此類‘奇葩檢查’。這不僅說(shuō)明此類問(wèn)題高發(fā)、多發(fā)，也折射出一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)明目張膽、肆無(wú)忌憚地違法違規(guī)，竟然到了“男女不分”的地步。
為什么要這么干？國(guó)家醫(yī)保局在通報(bào)里明確指出，就是要“騙醫(yī)?！?。近年來(lái)，醫(yī)保騙?；臃?，各類騙保行為呈現(xiàn)出“利益主體多、涉及范圍廣、騙保手段隱秘、組織化特征明顯”等特點(diǎn)，因此，必須加強(qiáng)日常監(jiān)管，用完善的制度確保醫(yī)保基金的安全。
進(jìn)入數(shù)字時(shí)代后，利用大數(shù)據(jù)等手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索，成為監(jiān)管利器。2023年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，明確知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)將監(jiān)管關(guān)口前移，自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為。
這些醫(yī)院“男女不分”的奇葩檢查，就是在大數(shù)據(jù)篩查中被發(fā)現(xiàn)的，各地醫(yī)保部門也按照統(tǒng)一部署，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的大數(shù)據(jù)問(wèn)題線索進(jìn)行了逐條核查。天網(wǎng)恢恢，疏而不漏，大數(shù)據(jù)面前，“男女不分”的奇葩檢查終將無(wú)所遁形。
另一方面，也應(yīng)加大對(duì)違法違規(guī)行為的追責(zé)處罰力度，讓相關(guān)醫(yī)院和責(zé)任人付出應(yīng)有的代價(jià)。究竟是哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、哪些醫(yī)生在違規(guī)，這兩年，國(guó)家醫(yī)保局都直接點(diǎn)名，在表格里列舉得清清楚楚、明明白白。公開(kāi)通報(bào)、嚴(yán)肅追責(zé)并落實(shí)到責(zé)任人，才能形成有力震懾。
醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，一分一厘都不容侵占。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2023年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余2.6萬(wàn)億元，資金量看上去不少，但因?yàn)橐糜谕诵萋毠さ尼t(yī)療保障，需要保持合理規(guī)模；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余7600多億元，仍處于緊平衡狀態(tài)。
醫(yī)?；鹬С鲞€需要“精打細(xì)算”，監(jiān)管部門更要筑牢籬笆，容不得任何揮霍浪費(fèi)，容不得任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人對(duì)它打小算盤、動(dòng)歪腦筋，要確保每一分錢都用到實(shí)處。